[자산관리] 가입연도별 실비보험(실손의료보험) 알아보기 - 개념, 보장내용

 

최근 뉴스기사에 따르면 2021년 7월부터 올해 말까지 4세대 실손보험 가입자들의 보험료를 1년간 50% 할인했는데, 이 혜택 기간이 끝나면서 소비자들은 혜택 받은 보험료가 오르면서 소비자 문의가 늘어나고 있다고 한다(뉴스1코리아, 2023). 실비보험은 가입한 시기에 따라서 보험료(내가 내야하는 금액)와 보장범위와 보장내용이 달라진다. 오늘은 어렵게 느껴질 수 있는 세대별 실손 차이점에 대해 알아보자!

 

◆ 실비보험이란?

동의어: 실비, 실손의료보험, 실손보험, 민영의료보험

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실비보험은 다른 말로 실손의료보험, 실손보험, 실손의료보험으로 부르는데 줄여서 실비라고 많이 얘기한다. 그러므로 나도 편의상 '실비'로 줄여서 부르도록 록하겠다. 실비는 내가 아프거나 사고로 다쳤을 때 병원에서 입원 또는 통원치료하면서 발생하게 되는 실제 병원 치료비를 보상하는 상품이다.

 

실비보험 = 통원 치료비, 입원비 보장하는 상품

 

실비보험은 자신이 낸 돈 100%를 보장해주는 게 아니라 본인부담금이 있다.즉, 환자 본인이 부담한 실제 병원치료비에 대해 비례적으로 보장해주는 보험상품으로 이해하면 된다. 다만, 그동안 규정이 여러번 바뀌면서 가입 연도에 따라 보장범위와 본인부담금이 다르다. 실비는 민영의료보험이기에 국가에서 전 국민이 의무적으로 가입해야하는 국민건강보험과는 다르게 본인(소비자)이 실비에 가입할지 말지 판단하여 자유롭게 선택해서 가입하면 된다.

 

실비보험 = 소비자가 자유롭게 선택할 수 있음(해도 되고, 안해도 됨)

건강보험 = 소비자가 의무적으로 가입해야함(선택할 수 없음)

 

 

◆ 가입연도별 실비보험 세대

 

 

실비세대	가입연도
1세대 (=구실손)	2003년 10월 ~ 2009년 9월까지
2세대	2009년 10월 ~ 2017년 2월까지
3세대	2017년 4월 ~ 2021년 6월까지
4세대	2021년 7월 ~ 현재

나는 M사 실비보험에 가입되어 있는데 보험기간 확인해보니 2014년도에 가입 되어있더라. 2014년도 가입이면 실비보험 2세대에 해당된다. 자세한 보장내용은 자신이 가입한 해당 보험상품의 증권 발급을 통해 받아볼 수 있다.

 

여담인데 대부분 보험업에서 회사 고유의 어플이 있고, 그 앱을 통해서 자기 보험 뭐 들어가있나 확인할 수 있다. 그래서 내꺼 보장내용 자세하게 확인하고 싶어서 들어가보니 내 계약자는 어머니이고, 피보험자가 본인이라 증권발급 신청불가였음. 계약자가 본인일 경우에 손쉽게 증권 발급 받아서 볼 수 있나봄(아쉬움).

 

 

◆ 실비보험 세대별 보장내용

 

실비보험도 개인별로 특약(계약자가 추가적으로 보장받을 내용을 선택하고 비용 부담하는 것)을 달았냐 안 달았냐에 따라서 보장크기와 범위도 달라지므로 여기서 작성되는 것은 실비보험의 보편적인 내용을 담도록 하겠다. 앞서 말했듯, 자세한건 자신이 가입한 보험 증권을 확인하도록 하자.

 

1세대: 2003. 10. ~ 2009. 9.

1세대는 표준화 이전의 실비라고 해서 '구실비(구실손)'이라고 부른다.

 

• 실제 발생한 본인부담금에 대해서만 보상하는 원칙 정립함.
• 중복보상 없어짐. 보험사간 정보를 공유하여 비례보상을 함.
• 건강보험공단 부담금을 제외한 부분에 대해서만 본인부담금 전액 보상한다(자기부담금 없음).
• 만기와 갱신주기가 다른 상품과 비교해 길다는 특징이 있음.
• 갱신주기 3년 또는 5년

 

2세대: 2009. 10. ~ 2017. 03.

표준화가 되기 시작한 것은 2세대 실비에 해당한다. 여러 차례 갱신을 통해 거의 실비 중에서 가장 많은 소비자가 가입된 상품으로 자기부담금이 가입시기에 따라 10~20%까지 적용된다.

 

• 자기부담금 10%~20% 발생
• 2013년~2015년: 표준형 실손의료보험으로 개정함. 실비만 제공하는 단독상품 출시로 표준형 80% 보장, 선택형 90%보장을 함. 재가입시 100세까지 보장함.
• 2016년~2017년 3월: 여기까지 표준화 2세대 실손임. 해외 장기 체류시 실손의료비 납입중지제도 도입됨.
• 갱신주기 1년

 

3세대: 2017. 04. ~ 2021. 06.

3세대 실손의 시작으로 표준형과 선택형(특약형)으로 나누어 판매하기 시작하였다. 이 시기를 '신실손'으로 부른다. 특약 미가입시 비급여 도수치료, 비급여 주사, 비급여 MRI 보장불가하다(정형외과 자주 간다면 필수겠지만).

• 자기부담금 기본형 20%
• 도수치료·비급요 주사·비급여 MRI가 적용되는 특약은 30%
• 갱신주기 1년

 

4세대: 2021. 07. ~ 현재

2021년 7월부터 현재까지 판매되는 4세대 실비는 급여와 비급여로 구분해서 보장한다. 4세대 실손 보험은 기본 보험료는 낮지만, 보험금 수령액·빈도에 따라 다음 해 보험료가 달라진다. 때문에 '낮은 기본 보험료'만을 이유로 4세대 실손 보험으로 전환을 결심하신 분이 있다면 한 가지 더 확인해야 한다.

 

4세대 실손보험은 직전 1년 동안 비급여 보험금을 100만 원 이상 받는 경우, 보험료를 100%에서 최대 300%까지 할증한다. 특히 도수치료나 비급여 주사제 등 비급여 항목으로 병원을 자주 이용할 경우, 보험료가 크게 오를 수 있다.

 

요근래 보험료가 저렴하다는 이유로 1세대에서 4세대 실손보험으로 갈아탄 사람들은 갑자기 최근 보험료가 오른 상황이라 불만이 크다. 4세대 실비는 1세대와 2세대를 비교해서 보장범위가 좁고 자기부담금도 높아 의료이용이 많은 소비자에게 더 많은 의료비용이 추가로 발생할 수 있기 때문이다.

 

• 표준형 본인부담금 20%
• 선택형 본인부담금 급여항목 10%, 비급여항목 20%, 통원 의료비 (외래진료 + 처방약 조제) 본인이 부담함.
• 갱신주기 1년

 

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< 제언 >

현재 4세대 실비는 출시 2년만에 손해율이 높고, 보험료가 비싸다. 가입 비중이 높은 1세대, 2세대 실비 가입자들이 4세대로 갈아타야하는 이유가 없어진 것이다. 팔수록 손해보는 구조가 되었기에 지금 상황이 지속되면 금융당국이나 보험업계는 실비 손해를 최소화하기 위해 5, 6, 7세대 실비보험을 계속 내놓을 수 밖에 없는 상황이라고 업계 관계자는 보고 있다(뉴스1코리아, 2023).

 

지금 20대인 내 실비는 2014년도 가입할 당시에 만원대였는데 2023년도에는 2만 9천원으로 올랐다. 일반적으로 실비보험은 갱신형이기 때문에 일정 기간 지나고 다시 계약을 맺아야하는데(자기 가입한 세대를 그대로 다시 계약), 계약을 새롭게 맺을 때마다 비용은 계속 올라가서 소비자는 보험료를 내는데 부담이 될 것으로 사료된다. 그럼에도 불구하고 1세대, 2세대 사람들은 4세대로 안 갈아타는게 좋을 것으로 판단된다. 왜? 지금 4세대로 옮기면 할인해준다? 적립금 없어진다? 보장 못 받는다? 속지도 말고 믿지도 말자.

 

지금 1~2세대 실비보험 해지 하고 새롭게 실비가입하면 4세대로 가입하게 된다. 그 만큼 비급여 항목이 모두 특약으로 분리가 되고, 비급여 항목 청구를 많이하면 보험료가 많이 오른다. 그리고 기존 최소 0~20% 부담하면 되었던게 갈아타면 급여는 20%, 비급여 항목은 30%까지 부담해야한다. 요약하면 많이 청구할 수록(병원을 이용할수록) 보험료가 더 비쌀 수 있다는 점, 보장 기간 짧아지고, 범위도 좁아지고 받을 수 있는 것도 줄어들기 때문이다. 차라리 예전 실비 들고 있다면 자기가 든 실비 그대로 유지하되 다른 생명보험, 손해보험 또는 자신이 거주하고 있는 각 구별로 받을 수 있는 것들로 자신에게 부족한 보장을 채우는게 현명할 듯하다.

 

 

 

[유병력자가 실비보험(실손보험)에 가입했을 때 필요한 정보] 치료 이력이 있거나 가벼운 만성질환을 가진 사람을 대상으로 하는 유병력자 실비보험(실손보험)은 보험사가 고객에게 3년마다 재가입 안내문을 등기로 발송한다. 재가입을 원하는 고객은 보험사에 재가입 의사를 표시해야 한다. 특히 2022년 1월 이전 가입 고객의 경우, 반드시 재가입 여부를 밝혀야 한다. 재가입 여부를 밝히지 않을 경우 계약이 종료될 수도 있다. 보험사들이 2021년 말 '고객의 재가입 의사를 확인하지 못했을 경우, 직전 계약과 동일한 조건으로 재연장'하도록 약관을 개정했는데, 2022년 1월 이전 가입 고객은 개정 약관이 적용되지 않기 때문이다.

 

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출처

• 뉴스1코리아(2023. 11. 27.), '1세대 실손보험료 낮춘다는데…"벌써 적자" 4세대 실손 천덕꾸러기 되나', https://www.news1.kr/articles/?5240798
• KBS뉴스(2023. 06. 01), '4세대 실손 보험' 갈아탈까? … 세 가지 따져 보세요', https://news.kbs.co.kr/news/pc/view/view.do?ncd=7689497
• 시그널블래너 블로그(2023. 02. 20.), '실비보험 1세대 혜택 총 정리! 내 실비보험 확인하기', https://blog.signalplanner.co.kr/5229/

 

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