[이상심리학] 양극성 장애(Bipolar Disorder)

 

우리는 기분의 변화를 경험하며 살아간다.

그러나 기분이 지나치게 들떠서 불안정하거나 산만해지고

무모한 행동을 하게 되면 여러 가지 부적응적 문제를 유발할 수 있다.

 

이처럼 지나치게 고양되거나 저조한 기분상태가 주기적으로 반복되어 심각한 부적응을 초래하는 경우가 바로 양극성 장애이며, 조울증(manic depressive illness)이라고 불리기도 한다.

 

DSM-5에서는 양극성 장애를 우울장애와 독립된 별개의 진단범주로 분류하고

양극성 및 관련 장애 (Bipolar and Related Disorder)라는 명칭하에

제 1형 양극성 장애, 제 2형 양극성 장애, 순환감정 장애, 물질/치료약물로 유발된 양극성 및 관련장애, 다른 의학적 상태로 인한 양극성 및 관련 장애, 명시된 양극성 및 관련장애, 명시되지 않는 양극성 및 관련 장애를 포함시키고 있다.

 

오늘은 이러한 양극성 및 관련 장애에 대해 3가지(1,2형 양극성장애, 순환감정장애)만 알아보자.

 

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< 목차 >

■ 양극성 및 관련장애 하위유형

1. 양극성 장애(Bipolar Disorder) 1,2형

2. 순환감정 장애(Cyclothymic Disorder)

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양극성 및 관련 장애(Bipolar and Related Disorder)의 하위유형

하위장애	핵심증상
제1형 양극성 장애	과도하게 들뜬 고양된 기분을 나타내며 자존감이 팽창되어 말과 활동이 많아지고 주의가 산만해져서 일상적인 생활이 불가능한 조증 삽화를 나타냄
제2형 양극성 장애	조증 삽화보다 부적응 정도가 경미한 경조증 삽화를 나타냄
순환감정 장애	조증 상태와 우울증 상태가 경미한 형태로 2년 이상 지속적으로 나타냄

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1. 양극성 장애(Bipolar Disorder)

1) 증상 및 특징

 

양극성 장애: 우울한 기분상태와 고양된 기분상태가 교차되어 나타나는 경우를 말함

• 조증 상태 + 우울장애 상태와 번갈아 나타나는 경우, 양극성 장애 = 조울증으로 부름
• 양극성 장애는 조증의 심한 정도에 따라 제 1형과 제 2형으로 구분됨
• 양극성장애 환자의 평생 자살 위험도는 일반 인구의 약 15배 나타남

 

(1) 제 1형 양극성 장애(Bipolar I Disorder)

• 기분이 비정상적으로 고양되는 조증 상태를 특징적으로 나타내는 장애
• 한 연구에 따르면 청소년기 첫 우울증을 경험한 환자의 20-32%,
• 초기 성인기에 첫 우울증을 경험한 환자의 5-15%가 추후 양극성장애로 진단됨
• 하지만, 사람에 따라 조증삽화만을 경험하는 경우 등 다양한 양상으로 나타날 수 있음

 

제 1형 양극성장애 진단기준

1. 비정상적으로 의기양양하고 자신만만하거나 짜증스러운 기분을 나타내고 목표지향 행동이나 에너지 수준이 비정상적으로 증가된 상태가 1주일 이상 분명하게 지속되는 조증 삽화(manic episode)를 나타내야 함 2. 이러한 조증 삽화에서는 <표 1-1>에 제시되는 7가지 증상 중 3가지 이상(기분이 과민한 상태인 경우에는 4개)이 심각한 정도로 나타나야 한다. 3. 이러한 증상이 물질(예: 남용하는 물질, 치료약물 또는 기타 치료)이나 신체적 질병(예: 갑상선 기능항진증)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 함 4. 이러한 기분장애가 심각하여 직업적응은 물론 일상생활에 현저한 곤란이 있거나, 자신 및 타인을 해칠 가능성이 있어 입원이 필요하거나, 혹은 정신증적 양상(망상 또는 환각)이 동반되면 제 1형 양극성 장애로 진단됨

<표 1-1> 조증 삽화(manic episode)의 주요 증상 (3가지 이상 !!!)

(1) 팽창된 자존심 또는 심하게 과장된 자신감 (2) 수면에 대한 욕구 감소 (예: 단 3시간의 수면으로도 충분하다고 느낌) (3) 평소보다 말이 많아지거나 계속 말을 하게 됨 (4) 사고의 비약 또는 사고가 연달아 일어나는 주관적인 경험 (5) 주의 산만 (예: 중요하지 않거나 관계없는 외적 자극에 너무 쉽게 주의가 이끌림) (6) 목표지향적 활동(직장이나 학교에서의 사회적 또는 성적 활동)이나 흥분된 운동성 활동의 증가 (7) 고통스러운 결과를 초래할 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두함 (예: 흥청망청 물건 사기, 무분별한 성행위, 어리석은 사업 투자)

 

*삽화(Episode)란? 짧은 기간을 의미하며, 보통 짧은 조증 등에서 삽화라는 말을 사용함

 

• 일반적으로 제 1형 양극성 장애를 지닌 사람은 1번 이상 주요 우울 삽화(major depressive episode)를 경험함
• 주요 우울 삽화는 주요 우울장애의 증상이 2주일 이상 지속되는 경우를 뜻함
• 양극성 장애로 진단되기 위해서는 현재의 증상뿐만 아니라 과거의 병력을 자세하게 탐색해야 함

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(2) 제 2형 양극성 장애(Bipolar II Disorder)

• 제 1형 양극성 장애와 매우 유사하지만 조증 삽화의 증상이 상대적으로 미약한 경조증삽화를 보인 점에서 구분됨
• 제 II형 양극성 장애는 자살 위험성이 높음 (환자 1/3 평생 동안 1회 자살 시도함)
• 제 II형 양극성장애 발단자의 일차 친족에서 자살 위험성이 6.5배 더 높은 것으로 볼 때, 양극성 장애에서 유전적 요소와 자살 위험의 증가는 관련 있는 것으로 보임

 

< 표1-2> 경조증 삽화(hypomanic episode)의 주요 증상

평상시의 기분과는 분명히 다른 의기양양하거나 고양된 기분이 적어도 4일간 지속 7가지의 조증 증상 중 3가지 이상 나타나지만, 이러한 조증 증상이 사회적, 직업적 기능에 현저한 지장을 주지 않으며 입원이 필요할 정도로 심각하지 않을 뿐 아니라 정신증적 양상도 동반되지 않음 (일상 지장 X, 입원 X, 정신증적 양상 X) 증상이 물질의 생리적 효과에 의한 것이 아님 과거 1번 이상의 경조증 삽화와 한 번 이상의 우울 삽화를 경험한 적이 있되, 조증 삽화를 한 번도 경험한 적이 없어야 양극성 장애로 진단이 됨

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3) 양극성장애의 진단기준

(1) 제 I형 양극성 장애 DSM-5 진단기준

• 양극성 장애 하위 유형 중 가장 심한 형태로 유전 같은 생물학적 요인이 강한편임
• 일생에 걸쳐 조증삽화를 한 번이라도 경험한 경우, 1형 양극성장애로 진단됨

 

A. 비정상적이면서 지속적으로 상승된, 팽창된 또는 과민한 기분과 비정상적이면서 지속적으로 증가된 목표 지향적 활동 또는 에너지가 1주 이상, 거의 매일, 하루 중 대부분에 나타나는 뚜렷한 기간이 있다. B. 기분장애 및 증가된 에너지와 활동을 보이는 기간 중 다음 증상 가운데 세 가지 또는 그 이상이 지속되고 (기분이 단지 과민하기만 하다면 네 가지 이상), 평소 모습에 비해 변화가 뚜렷하며, 심각한 정도로 나타난다. 1. 과장된 자존심 또는 과대성 2. 수면욕구 감소 3. 평소보다 말이 많아지거나 계속 말을 함 4. 사고의 비약 또는 사고가 질주하는 듯한 주관적인 경험 5. 주관적으로 느끼거나 객관적으로 관찰되는 주의산만 6. 목표 지향적 활동의 증가 또는 정신운동성 초조 7. 고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에 지나치게 몰두 C. 기분장애가 사회적, 직업적 기능의 뚜렷한 손상을 초래할 정도로 심각하거나, 자신이나 타인에게 해를 입히는 것을 예방하기 위해 입원이 필요한 경우이거나 정신병적 양상이 동반되어 있다. D. 삽화가 물질의 생리적 작용의 결과나 다른 의학적 상태에 의한 것이 아니다.

 

(2) 제 II형 양극성 장애 진단기준

• 우울삽화와 함께 경조증삽화를 한 번이라도 경험한 경우 진단됨

A. 비정상적이면서 지속적으로 상승된, 팽창된 또는 과민한 기분과 비정상적이면서 지속적으로 증가된 목표 지향적 활동 또는 에너지가 4일 이상, 거의 매일, 하루 중 대부분에 나타나는 뚜렷한 기간이 있다. B. 기분 장해 및 증가된 에너지와 활동을 보이는 기간 중 다음 증상 가운데 세 가지 또는 그 이상이 보이며(기분이 단지 과민하기만 하다면 네 가지 이상), 평소 모습에 비해 변화가 뚜렷하고 심각한 정도로 나타난다. 1. 과장된 자존심 또는 과대성. 2. 수면욕구 감소(예：단 3시간만 자도 충분하다고 느낌). 3. 평소보다 말이 많아지거나 계속 말을 함. 4. 사고의 비약 또는 사고가 질주하는 듯한 주관적인 경험. 5. 주관적으로 느끼거나 객관적으로 관찰되는 주의산만. 6. 목표 지향적 활동의 증가 또는 정신운동초조. 7. 고통스런 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에 지나친 몰두. C. 삽화는 증상이 없을 때의 모습과는 다른, 명백한 기능 변화를 동반한다. D. 기분의 장해와 기능의 변화가 타인에 의해 관찰될 정도이다. E. 삽화가 사회적, 직업적 기능의 뚜렷한 손상을 일으키거나 입원이 필요 할 정도로 충분히 심각하지 않다. 만약 정신병적 양상이 있다면 이는 조증 삽화로 정의한다. F. 삽화가 물질(예：남용하는 물질, 치료약물, 또는 기타 치료)의 생리적 작용의 결과 가 아니다.

 

4) 양극성 장애의 유병률

(1) 제 I형 양극성 장애

- 유병률 1% 내외

- 남녀 유병률 동일함 (남자 = 여자)

- 평균 발병시기: 30세 혹은 그 이전

- 양극성 장애에서 기분증상과 인지증상이 동반될 수도 있음

- 약 15-60% 인지증상 동반됨 (예: 언어 작업기억의 어려움, 행동계획을 수립하는데 어려움, 우선순위 결정에 대한 어려움, 둔하거나 느려지는 사고과정 등)

 

(2) 제 II형 양극성 장애

- 각 국가마다 매우 다양하게 나타남

- 미국: 0.5~1%

- 유럽: 3~6%

 

→ 이렇게 다양한 유병률을 보이고 있는 이유는 경조증 삽화에 대한 진단기준의 범위를 어떻게 적용하는지에 따라 달라지기 때문임

 

- 발병시기: 주로 18세 전후 청소년기

- 초기에는 우울증이나 적응장애 등으로 진단되는 경우가 많음

- 감정의 기복, 과활동성, 충동성 등의 증상이 시간이 지남에 따라 심해지고 개인생활, 사회 활동에 상당히 부정적인 영향을 끼치게 됨

- 2형 양극성장애는 첫 증상이 발생한 뒤 진단을 받기까지 대략 10년 정도의 시간이 경과하는 것으로 알려져 있음

- 2형 양극성장애는 1형 양극성장애에 비해 기분삽화의 기간이 짧고, 빈도가 높으며, 우울삽화가 더 반복적으로 일어나고 만성적인 경과를 보임

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5. 양극성 장애의 원인과 치료

 

(1) 원인

제 I형 양극성 장애의 정확한 원인은 알려져 있지 않으나 유전적, 생물학적, 환경적 요인과 관련이 있다고 보고되고 있음

 

① 유전적 요인

• 가족력이 가장 강력하고 매우 일관된 위험 요인 중 하나임
• 제 1형 또는 2형 양극성장애 환자들의 성인 친척에서 발병 위험은 평균 10배 증가함
• 발병 위험성은 친족 관계가 가까울 수록 증가함

 

② 생물학적인 요인

• 생물학적 요인은 양극성 장애를 유발하는 취약성을 제공하며 양극성 장애의 발병시기나 발병양상은 심리사회적 요인에 의해 중대한 영향을 받음

 

③ 정신분석적 입장

• 무의식적 상실이나 자존감 손상에 대한 방어나 보상 반응
• 즉, 무의식적 대상의 상실로 인한 분노와 책망의 에너지가 외부로 방출된 것
• 에이브러햄(Abraham, 1927b): 우울장애를 겪은 적 없던 환자라도 아주 어린 시기 초보적인 수준의 우울장애를 경험할 수 있음. 초기 우울장애를 인내하는 것을 배우지 못했거나, 부모 또는 부모의 사랑을 상실했던 사람은 자신들의 발달적 비극의 현실을 부정하고 조증반응을 보이는 것
• 카메론(Cameron, 1963): 조증은 개인이 직면하기에 너무 고통스러운 현실을 부정한 결과 나타나는 정신병리적 현상으로 이때의 현실은 주요 우울장애를 유발할 수 있을 정도로 매우 고통스러움. 조증은 주요 우울장애에 대한 방어로서, 견디기 힘들 정도로 고통스러운 사실을 받아들이는 능력이 결여되어 있거나 또는 그런 사실을 수용하기 거부하는 행위로 간주됨

 

④ 인지적 입장

• 조증 증세를 나타내는 사람은 우울장애 증세를 나타내는 사람과 마찬가지로 현실 해석에 인지적 왜곡이 있다고 봄
• 획득과 성공을 주제로 하는 자동적 사고를 보임

 

 

(2) 치료

• 제 1형 양극성장애의 치료는 다양하지만 가장 핵심적인 치료는 약물치료임
• 그 외에 정신치료, 가족치료, 정신경련치료 등 다양한 치료가 있음

 

① 약물치료

• 가장 중요한 약제는 기본조절제임
• 최근 1형 양극성 장애 치료에 허가를 받은 몇 가지 항정신약물을 사용할 수 있음
• 또한 기분증상 이외의 동반된 증상이나 치료 반응에 따라 항우울제, 수면제, 항불안제, 정신자극제 등의 약물을 사용할 수 있음

 

기분조절제	가장 대표적인 기분조절제: 리튬(Lithitum) ★★★★ - 리튬은 1950년대 처음 양극성장애 치료에 효과를 인정받아 현재까지 사용하고 있음 - 전형적인 조증삽화에 우수한 효과를 가지고 있음  - 부작용: 체중증가, 진전, 오심, 소변량 증가, 갑상선기능이상, 신장기능 이상 - 리튬은 치료에 유효한 혈중농도 범위가 좁기 때문에 여러 가지 원인으로 인한 혈중농도 상승이 리튬 독성증상을 유발할 수 있음 - 따라서 리튬은 치료효과 뿐만 아니라 부작용을 예방하기 위해 주기적인 혈중농도를 모니터링할 필요가 있으며 독성증상이 의심된다면 약물을 중단해야 함 항경련제 계통의 기분조절제: 발프로에이트 - 리튬과 함께 가장 널리 사용되고 있음 - 이 약물은 원래 뇌전증을 치료하는 항경련제로 여러 연구에서 기분조절제로도 효과가 입증되었으며, 특히 조증삽화, 급속순환형 양극성장애 등에 사용되고 있음 - 흔한 부작용: 졸림, 체증증가, 진전, 소화기계 증상 등이 있으며 드물게 간수치 이상, 혈소판 감소를 유발 등 - 복용시 주기적인 혈액검사를 통해 약물농도의 확인 필요함 기타 약물: 카바마제핀, 라모트리진 등 - 카바마제핀: 발프로에이트와 마찬가지로 조증삽화, 혼재성 양상에 모두 효과적임 - 부작용: 졸림, 소화기계 증상이 있을 수 있고, 골수 억제와 간독성의 위험성으로 인해 일정기간마다 혈액검사가 필요함  - 라모트리진: 다른 기분조절제와 달리 양극성장애 우울삽화의 급성기 및 유지치료에 효과적인 약물로 알려져 있음 - 부작용: 발진 등의 심각한 피부 질환이 있을 수 있으므로 주의해야 함
항정신병약물	- 기분조절제와 더불어 1형 양극성장애 치료에 효과적인 약물 - 주된 효과: 환청, 망상 등 정신병적 증상을 호전시키는 것이지만, 최근 연구에서는 우울증이나 양극성장애 등 기분장애 치료에도 그 효능이 입증 됨 * FDA 승인 받은 치료제 - 아리피프라졸(경구제, 장기지속형 주사제) - 올란자핀 - 쿼티아핀 - 리스페리돈 - 지프라시돈 등 * 치료가 잘 되지 않는 양극성장애 - 클로자핀과 아리피프라졸 장기지속형 주사제를 사용됨 * 항정신병약물의 부작용 - 졸림 - 근긴장이상 - 떨림 등의 증상 → 각 약물마다 특징적인 부작용이 있어 사용하는 약물에 따라 주치의와 상의가 필요함
항우울제	- 우울증의 우울삽화와 다르게 양극성장애의 우울삽화는 그 증상이 심할 경우가 많으며 약물치료에 대한 반응도 낮음 - 앞에서 언급한 기분조절제 및 항정신병 약물의 사용에도 불구하고 우울증상이 호전되지 않을 경우 조심스럽게 항우울제를 사용해 볼 수 있음 - 다만, 항우울제를 사용할 경우 조증/경조증삽화를 유발할 수 있기 때문에 매우 주의해서 사용해야 함
수면제, 항불안제	- 증상에 맞게 수면제, 항불안제 등을 사용할 수 있음 - 다만 수면제, 항불안제 약물의 특성상 의존성이 높은 약물들이 있어 단기간 증상의 회복을 위해서만 사용해야함

 

② 정신치료

- 양극성장애의 정신치료의 경우 조증삽화 보다는 우울삽화에서 주로 시행함

- 환자의 개인 문제나 대인관계, 스트레스 등을 줄여 재발을 막는데 도움이 될 수 있음

* 종류

- 인지행동치료: 우울삽화 환자에게 가장 효과적

- 가족치료: 양극성 환자의 가족의 고통과 심리적 부담을 줄여주는 기능, 환자의 스트레스적 환경관리, 우울 증상 개선에 효과적이지만 조증 변화는 없음

- 대인관계 치료: 슬픔, 역할갈등, 대인관계갈등, 대인관계 결핍 등 해결

 

그 외 개인 혹은 집단으로 시행할 수 있음

 

특히 양극성 장애의 치료와 재방 방지를 위해서는 약물치료와 심리치료를 병행하는 것도 필요하지만, 환자의 가족들은 양극성 장애의 특성을 잘 이해하고 환자에게 심리적 지지를 보내는 동시에 환자의 기분상태와 증세를 유심히 관찰하여 환자가 현실생활에 잘 적응할 수 있도록 돕는 것이 필요하다.

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2. 순환감정 장애 = 순환성 장애

(Cyclothymic Disorder)

• 우울증 또는 조증 삽화에 해당되지 않는 경미한 우울 증상과 경조증 증상이 번갈아가며 2년 이상(아동과 청소년의 경우 1년 이상) 장기적으로 나타나는 경우를 말함
• 순환성 장애를 가진 사람은 제 1형 양극성 장애나 제 2형 양극성 장애로 발전될 확률이 매우 높음
• 주요 발병 시니는 청소년기나 성인기 초기임
• 일반 인구에서 남녀 발병률은 비슷함(임상 장면에서는 여성이 남성 보다 치료를 받는 경향이 더 높음)
• 평생 유병률: 약 0.4 ~ 1%
• 남녀 비율 동일함 (임상에는 여성이 남성 보다 치료에 접근하는 경향이 더 높음)
• 물질 관련 장애 또는 수면장애를 동반할 수 있음
• 일반 인구와 비교했을 때, 순환성장애가 있는 사람의 생물학적 일차 친족 사이에서 주요우울장애, 제1형 양극성장애 그리고 제2형 양극성장애가 흔함. 순환성장애는 특히 제 1형 양극성장애가 있는 사람의 일차 친족에서 더 흔하게 나타남

 

순환감정 장애의 DSM-5 진단기준

① 적어도 2년 동안(아동·청소년은 1년) 다수의 경조증 기간과 우울증 기간이 있다. ② 2년 이상(아동·청소년은 1년) 경조증 기간과 우울증 기간이 절반 이상 차지하고, 증상 없는 기간이 2개월 이상 지속되지 않는다. ③ 주요 우울 삽화, 조증 삽화, 경조증 삽화가 존재하지 않는다. ④ 진단기준 ①의 증상이 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않는다. ⑤ 증상이 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다. ⑥ 증상이 사회적 · 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 유의미한 고통이나 손상을 초래한다. ⑦ 불안증을 동반할 수 있다.

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마지막으로 음주 및 불법적 약물은 기분을 더욱 불안정하게 만들 수 있으므로 피하는게 좋으며, 규칙적인 수면, 식사, 적절한 운동 등의 생활습관은 증상조절에 도움이 될 수 있다.

 

 

 

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참고문헌

권석만(2019). 이상심리학의 기초. 서울: 학지사.

국가정신건강정보포털, "양극성장애", https://www.mentalhealth.go.kr/portal/disease/diseaseDetail.do?dissId=25

APA (2017). DSM-5 불안장애[Anxiety Disorders:DSM-5® Selections] (강진령 역.). 서울: 학지사. (원전 2016년 출판)