[이상심리학] B군 성격장애(1) - 경계성 성격장애(Borderline Personality Disorder)

 

 

오늘은 B군 성격장애에 해당하는 경계선 성격장애에 대해 살펴보자.

 

 

 

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< 목차 >

1. 주요증상과 임상적 특징

2. 진단기준

3. 원인

4. 치료

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경계성 성격장애(Borderline Personality Disorder)란?

경계선 성격장애는 강렬한 애정과 분노가 교차하는 불안정한 대인관계를 특징적으로 나타내는 성격장애이다.

1. 주요증상과 임상적 특징

• 주된 임상 양상: 늘 위급한 상태, 정서의 가변성(극단적인 심리적 불안정성)
• 심한 충동성
• 자살과 같은 자해적 행볻을 반복적으로 함(이에 치명적인 결과를 가져오기도함)
• 가장 두려워하는 것: '버림받는 것'
• 사고, 감정, 행동, 대인관계, 자아상을 포함한 성격 전반에서 현저한 정서적인 불안정성(emotional instability)을 보임
• 과거에는 가성신경증 조현병(pseudoneurotic schizophrenia), 정신병적 성격장애(psychotic character disorder)으로 불렸었음
• 흔히 이성에게 강렬한 애정을 느끼고 급속도로 연인관계로 발전하지만, 상대가 자신을 버리고 떠나갈까봐 두려워하고 늘 함께 있기를 원하기 때문에 강한 애정표현을 요구한다(집착적인 행동). 만약, 이 요구가 거절될 경우 상대방을 극단적으로 평가절하하며 강렬한 증오나 경멸을 나타내거나 자해나 자살과 같은 극단적인 행동을 함
• 발병시기: 성인기 초기
• 유병률: 전 인구 1~2%
• 성별: 여성(2배 ↑) > 남성
• 감별진단: 조현병 성격장애, 편집형 성격장애

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2. 진단기준

 

DSM-5 경계성 성격장애 진단기준

대인관계, 자아상 및 정동의 불안정성과 현저한 충동성의 광범위한 형태로 성인초기에 시작되며 여러 상황에서 나타나고, 다음 중 5가지(또는 그 이상)를 충족한다. 1. 실제 혹은 상상 속에서 버림받지 않기 위해 미친 듯이 노력함(주의점: 5번 진단기준에 있는 자살 행동이나 자해행동은 포함하지 않음). 2. 과대 이상화와 과소평가의 극단 사이를 반복하는 것을 특징으로 하는 불안정하고 격렬한 대인관계의 양상 3. 정체성 장애: 자기 이미지 또는 자신에 대한 느낌의 현저하고 지속적인 불안정성 4. 자신을 손상할 가능성이 있는 최소한 2가지 이상의 경우에서의 충동성(예: 소비, 물질남용, 좀도둑질, 부주의한 운전, 과식 등)(주의점: 5번 진단기준에 있는 자살행동이나 자해 행동은 포함하지 않음) 5. 반복적인 자살행동, 제스처, 위협 혹은 자해행동 6. 현저한 기분의 반응성으로 인한 정동의 불안정(예: 강렬한 삽화적 불쾌감, 과민성 또는 불안이 보통 수시간 동안 지속되며 아주 드물게 수일간 지속됨) 7. 만성적인 공허감 8. 부적절하고 심하게 화를 내거나 화를 조절하지 못함(예: 자주 울화통을 터뜨리거나 늘 화를 내거나, 자주 신체적 싸움을 함) 9. 일시적이고 스트레스와 연관된 피해적 사고 혹은 심한 해리 증상 출처: American Psychiatric Association(2015).

 

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3. 원인

경계선 성격장애 환자들은 흔히 어린 시절 충격적인 외상을 경험한 것으로 보고되고 있다(언어적 학대, 신체적 학대, 성적 학대, 부모 양육태만, 부모 상실 또는 이별 등).

*미성숙한 방어기제 사용(자아기능이 약화되어 있음): 분리, 투사, 투사적 동일시

 

1) 정신분석적 입장

• 경계선 성격장애의 기원: 오이디푸스 갈등 이전의 어린 시절에 어머니와 맺었던 독특한 관계경험
• 유아기의 분리-개별화 과정의 재접촉 시기에 심한 갈등을 경험하여 이 단계에 고착됨
• 재접촉 시기란? 유아가 양육자와 분리되는 것에 예민하게 반응하여 원초적인 불안감이 고조되는데, 경계성 성격장애 환자가 혼자 있는 시간을 견디지 못하고 다른 사람에게 버림받는 것을 두려워하는 모습이 이와 유사함

 

2) 애착이론적 관점

• 유아기에 양육자의 반응이 불안정할 경우, 유아는 적응적으로 자신의 정서적 각성 상태를 조절할 수가 없게되고 결과적으로 경계성 성격장애와 같은 '만성적 정서조절 곤란(chronic emotion dysregulation)'을 겪게됨
• 양육자가 유아의 부정적인 감정에 반응하지 않으면 → 회피애착 형성
• 양육자가 유아의 부정적인 감정에만 반응하면 → 저항애착 형성
• Marra(2005/2006): 외상경험에 장기간 노출되면 뇌의 화학작용이 변화되어 외상경험이 제거된 이후에도 여전히 외상경험이 지속되고 있다는 잘못된 신경신호를 생성하고 전달하게 되는데, 결과적으로 정서적 민감성이 극도로 고양되고 정서적 조절 능력이 심하게 결핍되는 병리적 상태가 출현함
• Fonagy 등(1991) : 애착 외상에 노출된 유아는 애착 대상에게 자신의 고통스러운 감정을 분출하여 일종의 정서적 진공 상태를 경험함. 그 결과, 고통의 일시적인 감소를 얻게되고 만성적인 공허감과 지루함을 낳게됨

 

3) 인지적 입장

 

경계성 성격장애 환자가 가지는 3 가지 독특한 내면적 믿음

1. 세상에 대한 부정적인 믿음: " 세상은 위험하며 악의에 가득 차 있다." 2. 자신에 대한 믿음: "나는 힘 없고 상처받기 쉬운 존재이다." → 세상에 놓인 생각은 삶에 대한 불안과 두려움을 불러일으키고, 이는 자신의 약점을 노출시키지 않기 위해 항상 주위사람들을 경계하게 되며 만성적인 불안과 위험신호에 대한 과민성을 가지게 됨 (타인에게 의존하고 매달리는 것) 3. 대인관계 속 두려움: "나는 원래부터 환영받지 못할 존재이다."

이처럼 경계성 성격장애 환자들은 위의 박스내용과 같은 기저신념과 함께 인지적 오류를 통해 자신의 경험과 외부사건을 왜곡하여 받아들이는 경향이 있음(예: 흑백논리적 사고, "다른 사람은 천사 아니면 악마다.")

 

4) 심리도식적 관점

• 만성적인 대인관계 문제를 보이는 성격장애의 기저에는 초기 부적응 도식(early maladaptive schema)이 있는데 이것은 평생 가지고 있게 된다고 봄
• 심리도식은 환자의 인지, 정서, 행동, 관계 전반에 매우 큰 영향을 미치고, 아동기 해로웠던 상황들을 재현(enactment)하도록 유도함
• 심리도식 궁합(schema chemistry): 예를 들어, 과거 유기당한 사람은 지금도 자신을 내팽개치는 무책임한 상대에게 묘하게 이끌리고 과거 결핍당한 사람은 현재에도 자신을 결핍시키는 냉담한 상대에게 묘하게 매혹되게 됨

 

 

5) 생물심리학적 관점

• 기질적 취약성과 환경적 열악성이 서로 상호작용함
• 즉, 기질적 취약성이 환경적 열악성을 더 악화시키고, 환경적 열악성이 기질적 취약성을 더 강화시키는 효과가 나타남
• 예를 들어, 기질적으로 까다로운 아이는 부모의 양육부담을 크게 만들고, 그런 자녀양육이 힘든 부모는 아이의 요구에 민감하게 반응하지 못하게 됨.
• 교환적 상호작용은 이후 개인의 삶에 있어서 정서조절기술, 충동통제기술, 대인관계기술, 문제해결기술이 현저하게 결핍됨(skill deficit)
• 그 결과, 순기능적인 행동은 억제되고 역기능적인 행동이 증폭되는 만성적 정서조절 곤란(emotional dysregulation)상태에 이르게 되고 이는 경계성 성격장애를 만듦
• 기질적 취약성의 핵심 요소: ① 정서적 자극에 대한 과민성 ② 정서적 자극에 대한 반응성 ③ 정서적 각성 상태의 지속성
• 환경적 열악성의 핵심 요소: 타당화해주지 않는 환경(invalidaing environment)
• 타당화 해주지 않는 환경 = 중요한 타인이 이상하게, 부적절하게, 극단적으로 반응하는 환경

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4. 치료

가장 일반적인 치료방법은 개인 심리치료이다.

치료자는 내담자의 불안정한 태도에 상관없이 일관성 있고 안정된 지지적 태도를 유지하고 치료적 관계형성에 노력해야한다.

 

1) 심리치료

① 현실 지향적 접근

② 사회기술 훈련

③ 입원 병동

④ 인지행동적 접근

 

치료적 개입 과정 3단계
1단계			내담자의 기본적인 믿음을 변화시키려 하기 보다 치료적 관계형성에 주력함 (라포형성 ★★★)
2단계			내담자의 흑백논리적 사고 다루기
3단계			자신과 세상에 대한 부정적인 믿음을 지각하고 보다 긍정적인 믿음으로 변화시키도록 도움

 

< 기타 방법 >

• 행동에 대한 일기
• 플래시카드
• 노출기법(빈의자기법, 역할극, 쿠션 세게 치기 등) - 분노 감정 낮추는 기능

 

⑤ 정신역동적 치료

 

3가지 치료목표

1. 내담자의 자아를 강화시켜 불안을 잘 인내하고 충동에 대한 통제력을 향상 시킴 2. 안정된 자기인식과 대인관계를 유도함 3. 중요한 사람과의 분리나 이별을 참아낼 수 있도록 함

 

⑥ 정신치료

* 목표: 기능을 향상 시키는 것(퇴행 막기)

* 전략: 치료자는 능동적이고 인간적인 태도를 가지며 문제에 대처 기술을 직접 가르치기

 

4가지 방법
1단계 (초기: 급성 증상 완화)	- 치료자의 능동적 자세 - 환자(내담자)에게 만성적 학대의 후유증에 대해 교육 - 구체적으로 감정을 다루는 대 처 기술을 가르쳐서 자해 행동과 같은 비적응적 행동을 할 필요가 없도록 만듦 → 이 시기에는 치료자와 환자 사이의 동맹을 형성하여 믿음을 느끼고 조절감 을 얻게 하고 다시 학대받을까 하는 두려움을 극복하도록 돕는 것이 중요함
2단계 (중기)	- 치료자와 환자(내담자)와의 치료적 동맹을 유지 - 환자가 고통스러운 경험을 기억하고 그 기억을 감당하도록함 → 그리하여 기억을 재조립하고 통합하는 것을 도움
3단계 (말기)	- 전통적인 분석자의 입장을 가짐 - 환자(내담자) 자신과 대인관계가 발달하도록 도움
4단계	- 자기 파괴적인 행동이 자기를 보호하고 스스로를 달래는 능력에 치료의 초점을 둠 → 자신의 행동에 책임을 지게 하려고 노력함으로써 환자를 무력 한 피해자의 위치에서부터 힘을 얻게 하고 발전시킬 수 있음

 

 

⑦ 변증법적 행동치료(dialectical behavior therapy: DBT)

• 변화와 수용을 동시에 추구하므로 본질적으로 역설적인 방법임
• 변화: 수용을 통해 오직 일어나게 됨
• 수용: 그 자체만으로도 일종의 변화임
• 즉, 손상을 복구하기 위해서는 그 행동을 반드시 수정할 필요가 있다는 엄연한 현실까지 기꺼이 받아들이는 것이 진정한 의미의 수용임

 

변증법적 행동치료의 치료 과정
1단계	환자의 문제행동을 진정시키는 것
2단계	과거의 외상경험을 정서적으로 충분히 처리하는 것
3단계	일반적인 사람이 경험하는 일반적인 수준의 행복감과 불행감을 환자도 경험할 수 있도록 이끌어가는 것 → 이를 통해 위험행동이 줄어들고 자기신뢰감과 자기존중감 향상시킴
4단계	환자가 즐거움을 더 느끼도록 이끄는 것 (*통찰을 지향하는 심리치료가 효과적임)

 

2) 약물치료

• 항정신병 약물 (분노, 적대감, 단기 정신병적 증상 완화)
• 항우울제(우울감 개선)
• 모노아민산화효소 억제제(monoamine oxidase inhibitor: MAOI) (충동 조절)
• 알프라졸람[alprazolam, 자낙스(Xanax)] (불안, 우울 완화 *개인에 따라 부작용)
• 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotorin reuptake inhibitor: SSRI)

 

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참고문헌

권석만 (2019). 이상심리학의 기초. 서울: 학지사.

김승수 (2021). 정서적 학대와 정서적 불안정성이 경계선 성격 성향에 미치는 영향: 단절

및 거절 도식의 매개효과. 한국심리학회지: 임상심리 연구와 실제, 7(1), 39-54.

변상규 (2022). 애착 이론을 통해서 본 애착유형의 특징과 불안정애착(D Type)으로 인한

경계선 성격장애의 상관관계에 대하여. 한국정신분석심리학회, 7(0), 33-73.

신민섭, 박은희, 최승원, 양재원, 장은진, 이영준, 유성진, ... 진주희 (2022). 임상 사례로 보

는 심리 진단 및 치료. 서울: (주)사회평론아카데미.

안창일 (2021). 사례로 보는 이상심리학(2판). 서울: 학지사.

 

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